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《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》更新要点详解

admin11小时前宠物饲养1

本指南旨在帮助临床医师在CHB的预防、诊断和治疗实践中做出合理决策，新版指南倡导更积极地筛查，更积极地抗病毒治疗。

《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》修订工作由中华医学会肝病学分会和感染病学分会牵头，于2022年7月28日世界肝炎日正式启动，共进行国内专家正式讨论会6次，修改15稿，才得以成形。

目前《指南》正文3.3万字，33条推荐意见，210条文献，共17个类别，分别是：流行病学和预防，病原学，自然史和发病机制，实验室检查，肝纤维化无创诊断技术，影像学诊断，病理学诊断，临床诊断，治疗目标，抗病毒治疗的适应证，NAs治疗，干扰素-α治疗，临床治愈类新药（新增），其他治疗，慢性HBV感染者的监测和随访管理，特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，尚待研究和解决的临床问题。

新版指南倡导更积极地筛查，更积极地抗病毒治疗，主要更新包括：

（1）流行病学：更新数据，将目标写入；

（2）预防：扩大筛查，母婴阻断；

（3）自然史：优化分期丙型肝炎治疗指南，加入“不确定期”；

（4）实验室检测：高灵敏HBV DNA，新型标志物；

（5）适应证：扩大抗病毒治疗，包括家族史、年龄、疾病进展风险；

（6）治疗：优势人群临床治愈，新药的新进展；

（7）特殊人群：新增低病毒血症，加入靶向治疗人群，强调对儿童特别是儿童免疫耐受期的患者进行治疗。

更新1：预防

（一）预防：母婴阻断

推荐意见1：对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗(A1)。

危重症新生儿，如超低体质量儿（。

更新要点：

新增推荐HBsAg阴性母亲的危重新生儿，如超低体重儿、严重出生障碍等，在生命体征稳定后，尽早接种第一剂乙肝疫苗。

推荐意见2：对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12 h内尽早注射一剂次100 IU HBIG，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（A1）。

建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs

更新要点：

新增说明将HBsAg情况不详母亲的新生儿视作HBsAg阳性来处理，尽早的在出生12小时内尽早接种1剂次的100 IU HBIG。

推荐意见3：HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（

更新要点：

新增低体质量儿定义，即＜2500g。同样新增说明将HBsAg情况不详母亲的新生儿视作HBsAg阳性来处理，推荐早产儿和低体质量儿在出生后12小时内尽早接种第1剂乙肝疫苗和HBIG。

（二）预防：新生儿

推荐意见4：新生儿在出生12h内接种了乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。

更新要点：

新生儿（哺乳）部分没有修订，与2019版一致。

（三）预防：儿童

推荐意见5：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28d，第2剂与第3剂间隔应≥60d（A1）。

更新要点：

儿童（疫苗补种）部分没有修订，与2019版一致。

（四）预防：成人

推荐意见6：对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（如60μg）或剂次；对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。

更新要点：

成人（疫苗补种）部分没有修订，与2019版一致。

（五）预防：意外暴露

推荐意见7：意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：

①在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。

②应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查（A1）。

③如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再接种乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs

更新要点：

意外暴露部分没有修订，与2019版一致。

（六）预防：筛查

推荐意见8：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。

对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（human virus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（ C virus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。

更新要点：

这部分修订较多，筛查由“鼓励”调整为“应该”丙型肝炎治疗指南，强调加强一般人群的筛查。基于目标和我国乙肝防治现状，本次指南修订希望传递更积极地筛查和更积极地抗病毒治疗理念。

更新2：自然史

修改命名

目前国内外指南对于自然史4期的命名有所不同，新版指南根据整个疾病特点，将4期重新命名，分别是HBeAg阳性慢性HBV感染（既往称免疫耐受期、慢性HBV携带状态）、HBeAg阳性CHB（既往称免疫清除期、免疫活动期）、HBeAg阴性慢性HBV感染（既往称免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态）和HBeAg阴性CHB（也称再活动期），详见下图:

引自报告幻灯

对表2进行命名和项目的修改

项目从乙肝5项删减为3个病毒学标志物，同时调整ALT和HBV DNA的相关定义，详见下图:

引自报告幻灯

新增不确定期描述

具体阐述了不确定期涵盖哪些人群，及其疾病进展相对风险，详见下图:

引自报告幻灯

更新3：实验室检查

推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10～20IU/ml）（A1）。

更新要点：

该条推荐意见为新增内容。倡导积极筛查的理念，希望更广范围地筛查HBsAg，同时强调采用更灵敏的HBV DNA检测方法进行筛查。

更新4：临床诊断

正文部分对应自然史命名更新，调整了HBV DNA的相关定义。新增无创指标用于判断明显纤维化，详见下图:

引自报告幻灯

更新5：抗病毒

治疗的适应证

正文部分调整ALT治疗阈值相关描述

ALT治疗阈值目前仍难达成共识，故推荐意见中继续保留“ALT持续异常”的描述。但是从扩大治疗，提高治疗覆盖率的角度，指南修订专家建议降低ALT的治疗阈值，以进一步减少相关的肝脏炎症、纤维化、肝硬化、HCC及肝病相关死亡。

引自报告幻灯

推荐意见10：对于血清HBV DNA阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。

更新要点：

这部分没有更新，与2019版一致。

推荐意见11：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：

（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史（B1）；

（2）年龄>30岁（B1）；

（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（S≥2）（B1）；

（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。

更新要点：

将“有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史”和“年龄＞30岁”作为两个独立的危险因素，扩大了抗病毒治疗的适应证，体现了更积极地抗病毒治疗的理念。

推荐意见12：对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A1）。

更新要点：

这部分没有更新，与2019版一致。

正文部分更新抗病毒治疗适应证路线图，详见下图：

引自报告幻灯

更新6：NAs治疗

正文部分补充关于TDF、ETV降低HCC风险比较的描述，详见下图：

引自报告幻灯

（一）治疗：HBeAg阳性CHB

推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg

更新要点：

对于HBeAg阳性患者的治疗，由“采用”NAs调整为“首选”NAs，新增推荐TMF。新增“大多数患者需要长期用药”的描述，强调长期用药的重要性。在停药方面，新增建议再HBsAg＜200IU/ml后再尝试停药，且需要密切监测。

推荐意见14：HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降2×104IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

更新要点：

Peg-IFN-α治疗由“采用”调整为“也可采用”，其他内容与2019年版一致。

（二）治疗：HBeAg阴性CHB

推荐意见15：HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBV DNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。

更新要点：

同样，对于HBeAg阴性患者的治疗，由“采用”NAs调整为“首选”NAs，新增推荐TMF。停药建议由“HBsAg消失”调整为“HBsAg消失和/或出现抗-HBs”，并强调巩固治疗6个月后仍检测不到HBV DNA者方可停药随访。

推荐意见16：HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降

更新要点：

同样，Peg-IFN-α治疗由“采用”调整为“也可采用”，其他内容与2019年版一致。

（三）治疗：干扰素（优势人群）

推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBV DNA 20IU/ml），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用）（B1）。也可以联合Peg-IFN-α治疗（B1）。

更新要点：

将低病毒血症新增至第一类特殊人群，新增TMF用于应答不佳和低病毒血症患者。将 “HBV DNA＞2×103IU/ml”应答不佳调整为低病毒血症“HBV DNA仍可检出者（HBV DNA>20IU/ml）”，因为目前认为低病毒血症也有疾病进展的风险。

推荐意见21：乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA仍可检出（HBV DNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C2)。

更新要点：

同样，将“HBV DNA＞2×103IU/ml”调整为“HBV DNA仍可检出者（HBV DNA>20IU/ml）”。

（二）特殊人群：化疗及靶免

推荐意见22：所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA（A1）。

对于HBsAg和/或HBV DNA 阳性者《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》更新要点详解，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。

对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》更新要点详解，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。

更新要点：

新增靶向药物人群，强调对靶向药物治疗人群的的筛查和监测。

（三）特殊人群：妊娠

推荐意见23：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。必要时（如合并肾功能不全）可考虑使用TAF治疗（B2）。

更新要点：

妊娠（初治）部分新增“必要时（如合并肾功能不全）可考虑使用TAF治疗”的推荐意见。

推荐意见24：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。

更新要点：

妊娠（治疗中）部分的推荐意见没有更新，与2019版一致。

推荐意见25：妊娠中后期HBV DNA定量>2×105IU/ ml，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF抗病毒治疗（A1）。

建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药，停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBV DNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证（C2）。

更新要点：

妊娠（中后期）的抗病毒治疗用药中，去掉了LdT，不再推荐。将“免疫耐受期”更名为“HBeAg阳性慢性HBV感染者”。新增“HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗”。

（四）特殊人群：儿童

推荐意见26：对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗，2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗，5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a，12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1）。

更新要点：

儿童（进展期）部分新增“无论年龄大小均”描述，强调进展期肝病或肝硬化患儿应及时接受抗病毒治疗。

推荐意见27：免疫耐受期患儿（ALT< ULN）需进行肝组织学评估，对于肝脏组织学分级G≥1的患儿应该抗病毒治疗（B1）；而对于年龄1～7岁的免疫耐受期患儿，即使缺少肝组织学检测证据，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB。启动治疗前需与监护人充分沟通，获得知情同意（C1）。

更新要点：

儿童（免疫耐受期）的推荐意见为新增内容。基于国内循证医学证据进行修订。

（五）特殊人群：慢性肾病、肾功能不全

推荐意见28：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，不建议应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏功能损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF（B1）。

更新要点：

对于慢性肾病、肾功能不全的特殊人群，不再推荐采用LdT进行抗病毒治疗。

（六）特殊人群：HBV和HCV合并感染

推荐意见29：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs 治疗（B2）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间丙型肝炎治疗指南，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗（B2）。

更新要点：

对于HBV和HCV合并感染者，由“阳转”调整为“HBsAg阳转”。

（七）特殊人群：HBV和HIV合并感染

推荐意见30：HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，同时选择两种抗HBV活性的药物（A1）。

更新要点：

对于HBV和HIV合并感染者，新增“同时选择两种抗HBV活性的药物”。

（八）特殊人群：肝衰竭

推荐意见31：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。

更新要点：

肝衰竭部分的推荐意见没有更新，与2019版一致。

（九）特殊人群：HCC

推荐意见32：HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。