浅谈术后肠粘连的防治

浅谈术后肠粘连的防治

目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生。南阳市中心医院普外科张海洋

减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生

1.腹腔冲洗　使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。

2.药物预防  通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的浅谈术后肠粘连的防治,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。

预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段

1.一般原则   减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。

坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。

尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。

2.避免不必要的空肠与回肠造口  标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。

3.尽量不做捷径手术    捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现肠粘连术后注意事项,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素肠粘连术后注意事项,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。

4.腹腔内避免使用引起粘连的人工补片  近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( ) 。最易发生粘连的是内衬式浅谈术后肠粘连的防治,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。

明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内肠粘连术后注意事项,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。

已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。

较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。

5.防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法    改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。

正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。

结语

解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用。